锯齿线皮下埋置递进式提升矫正中、下面部皮肤松弛的临床疗效观察
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摘要
目的：探讨锯齿线皮下埋置递进式提升术矫正中、下面部松弛的临床效果。
方法：应用锯齿线将下面部松弛下垂组织自下而上向上提拉并固定于悬吊点处，再应用锯齿线将悬吊点处雍堆组织再次向上提拉至固定点处，最终达到提升松弛下垂组织的目的。
结果：本组就医者共50例，术后回访时长平均约13.5个月，所有面部松弛下垂就医者的情况均得到明显改善，无血肿、神经损伤等严重并发症发生。
结论：应用微创法将下面部松弛下垂组织固定于悬吊点，再应用锯齿线将悬吊点组织递进式提拉，可以明显改善面部松垂情况，达到面部组织提升目的。
[关键词]锯齿线；皮下埋置；递进式提升；固定；悬吊；面部松弛；微创。
[中图分类号]R622[文献标志码]A[文章编号]1008-6455（2018）04-0007-04
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近年来，锯齿线皮下埋置提升相较于传统除皱术由于其治疗时间短、创伤小、恢复快等于面部松弛下垂的治疗[1-2]。临床治疗中发现传统的锯齿线埋置进针点偏低[3]，导致下面部松弛组织在提升过程中堆积于中面部，导致中面部宽平状态。尽管此方法解决了面部松弛下垂状况，但是并没有完全达到就医者的变美目的。自2015年10月-2017年8月，笔者科室应用锯齿线皮下埋置矫正50例就医者，获得满意效果，且治疗过程中发现对面部松弛下垂组织行递进式提升，并将多余松弛组织折叠于颞部发际内隐蔽位置，既矫正了面部松弛下垂，又避免了松弛组织堆积于中面部的问题，现报道如下。
临床资料
本组共50例就医者，其中49例女性，1例男性；年龄29～56岁。均为中、下面部松垂就医者，其中轻度松弛者17例，中度松弛者25例，重度松弛者8例。剔除标准：①孕妇、合并有严重肝脏、心血管、代谢障碍性等疾病者；②有凝血障碍或近期长时间口服阿司匹林等抗凝血药物者；③面部皮肤病或局部感染者；④有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；⑤既往手术中对局麻药物过敏者。所有入选者均自愿签署知情同意书。
材料和方法
2.1 材料：锯齿线：19G钝针针长10cm；2-0锯齿线线长15cm，线材由广州远宸医疗科技服务有限公司提供[国食药监械（准）字2014第号]。
2.2手术方法：
2.2.1 术前准备：采用一次性带线的穿刺钝针，1-0锯齿状缝线线长为15cm。术前评估就医者中、下面部松垂程度及皮下脂肪厚度，设计并标记进针角度和锯齿线的皮下走行路径，碘酊固定（见图1）。标记平眉水平线（A），平额部发际水平线（B）；发际内1cm垂线与平眉水平线的交点至鼻翼外侧1cm处（a），至鼻唇沟中点外侧1cm处（b）；c为耳屏外1cm垂线（根据脸型大小有变动）与平眉水平线的交点至下颌缘中点处（面颊凹陷的就医者根据凹陷位置适当向外平移0.5cm），至下颌缘中点外1cm处为d，至下颌角内侧0.5～1cm处为e；颧弓中点（根据脸型大小有变动）垂线与平额部发际水平的交点经颧弓最高点外侧0.5～1cm至颧弓下缘2cm处（Ⅰ），至颧弓下缘2cm处（Ⅱ）；耳屏垂线与平额部发际水平的交点经颧弓外1/2至颧弓下缘2cm处为Ⅲ～Ⅴ，三条线于颧弓水平间隔约0.5cm左右（根据脸型大小有变动）。进针点（图1中红色标记区域）在颞部头皮处，碘伏消毒，用含肾上腺素（1:20万单位）的2%利多卡因沿设计线行局部浸润麻醉。
注：A.面部分为3个区域；B.下面颊部；C.上面颊部；D.外侧面颊部。箭头为各区域不同松弛下垂的程度界定。
图2 Ezure评分图示
2.2.3 锯齿线固定点埋置方法：固定进针点位于B线上，通过锯齿线的埋置将悬吊点向上提拉，并将松弛下垂的皮肤组织适度折叠于颞部发际内，再次提升中下面部松弛下垂组织。10ml注射器针头在设计进针点处进行穿刺破皮，将带线穿刺钝针以30°向内沿颞部浅筋膜层向下潜行进针(面神经颞支与颞浅动脉伴行，走行在颞浅筋膜深面，因此图1中Ⅰ、Ⅱ两根锯齿线埋置过程中由固定点向下潜行进针时切忌过深，以免损伤颞浅动脉及面神经颞支[5-6])，突破颧部筋膜后（此时会有落空感）沿SMAS筋膜层继续潜行至颧弓下2cm处，穿刺过程中以左手的食指与拇指将设计处的皮肤及皮下软组织提起，完成后中指压住钝针末端将穿刺导引针拔出，同时用手掌小鱼际肌由下至上逐步按压锯齿线所在位置的皮下组织，使锯齿线的齿尖刺入组织内固定，向下折叠提拉锯齿线头端，直至皮下组织提升至满意高度，再次上下轻提锯齿线，确定无滑动后，将锯齿线头端外露部分于皮下剪除。图1中I～V每条设计线埋置1根锯齿线，同法埋置其余锯齿线。
2.2.4 术后处理：再次消毒，锯齿线穿刺孔外涂金霉素眼膏，贴小号敷贴，中下面部埋线区域冷敷30min，嘱术后48h间断冰敷，术后3d避免穿刺孔进水，4周内禁行术区皮肤按摩，禁止面部剧烈表情活动。术后随访10～16个月。
2.3评价指标：由5名有经验的医生根据术前及术后1个月数码照片按照Ezure[7]评分图示进行双盲评分，将面部分为3个区域，每个区域面部皮肤下垂的等级从0到5，一个等级为10分，由0～5级分数即为0～50分，1～2级为轻度松弛，3～4级为重度松弛，5级为重度松弛。每名医生通过对面部的左右两边及三个区域进行评分，两侧面部三个区域分数相加取平均值，再取5名医生评分后的平均值。改善率即为术后平均分值/术前平均分值（见图2）。整个疗程结束后由受试者根据数码照片及自身感受评价治疗满意度，共分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。
2.4统计学分析：所有数据应用SPSS软件20.0版（IBM SPSS for , 20.0. , NY:IBM Corp）进行分析。评分分值采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
就医者改善率评价结果
本组50例就医者，术后回访时长平均13.5个月，所有面部松弛下垂就医者的情况均得到明显改善，其中39例就医者（78.00%）达到62.49%以上的改善率，11例就医者（22.00%）达到51.67%以上的改善率，总改善率为57.08%，根据临床观察发现改善率与年龄及皮肤松弛下垂程度有相关性。50例就医者术后各区域皆有接近或超过两个等级以上的改善，术后苹果肌较前丰满，鼻唇沟变浅或消失，下颌赘肉消失，口角及下颌缘轮廓线清晰流畅，面部外轮廓线清晰(典型病例见图3～4)。
图3埋线治疗术前 图4埋线治疗术后即刻
就医者治疗满意度评价结果
其中70.00%的就医者对疗效表示满意或非常满意，随着治疗时间的延长，满意或非常满意的就医者达到了80.00%，随访3～6个月，就医者满意率仍保持为80.00%。
就医者不良反映情况
所有就医者术中均能感受到拉扯紧绷感，术后轻微肿胀，一般3～5d后消退，其中3例就医者术后出现局部皮下淤青，7～10d后消退。术后未发生血肿、神经损伤等严重并发症。
随访观察
术后1个月皮肤较即刻效果稍有松弛，术后3～6个月又逐渐紧致，轻、中度松弛就医者一般可维持15～18个月，重度松弛就医者术后12个月左右即需要进行第二次治疗。
讨论
亚洲女性面部衰老的特征为中面部骨骼宽扁，加之颧部脂肪垫松弛下垂致中面部逐渐扁平；颊部脂肪垫萎缩、皮肤及皮下组织松弛下垂堆积致下面部逐渐增宽，面部松弛出现眶下沟、颧颊沟、鼻唇沟，面部曲线出现折曲和下垂[8-10]。因此面部抗衰需复位松弛下垂的脂肪垫组织，改善中面部扁平外观，恢复中面部立体度；上提下颌缘处松垂堆积组织，改善下颏缘堆积状况，使下颏缘线条清晰流畅，恢复面部清晰、流畅、上扬的青春曲线。
微创锯齿线皮下埋置提升由于其治疗时间短、创伤小、恢复快等越来越被广大就医者及医师接受。目前微创锯齿线皮下埋置进针点多选择在眼裂水平以下至颧弓下缘水平以上，此位置作为进针点提升时多余组织折叠堆积在颧弓水平或颧弓下缘，反而加重了亚洲女性颧部宽扁状态。如何通过微创方式达到传统除皱术提升松弛下垂组织同时无多余组织臃堆的目的，实现这一目的需要找到两个关键点—固定点和悬吊点[11]。
固定点是指在锯齿线埋置过程中除去通过锯齿线本身齿状结构固定松弛下垂组织外，还需找到一个活动度不高的受力点进行固定，以达到最佳提升效果同时又可延长提升持续时间的目的。因此固定点需具备两个特点—活动度小且位置隐蔽，而颞部筋膜组织是固定点的最佳选择。
悬吊点是指将距离较远的松弛下垂组织与固定点进行连接的关键点位。悬吊点是位于松垂组织与固定点之间的桥接点，头面部腱膜系统以颧弓为基准，颧弓以上为颞浅筋膜，颧弓以下为SMAS筋膜且颧弓处有面部支持韧带—颧弓韧带[4]，因此颧弓作为悬吊点是承上启下的关键点。
在治疗过程中将松弛脂肪垫组织复位[12]，多余的松弛皮肤递进式向上提升，最终折叠于颞部发际线内隐蔽位置，避免组织堆积于颧弓或颧弓下缘水平。通过选择固定点和悬吊点的位置复位下垂脂肪垫，提升并折叠松弛皮肤组织于隐蔽部位，最终恢复中面部立体、上扬，外侧轮廓清晰、流畅的青春曲线。笔者科室应用此法矫治面部松弛下垂，50例就医者均得到较大程度的改善，这种递进式提升在锯齿线埋置后将多余松弛组织向上折叠于颞部发际隐蔽位置，为面部提升及轮廓塑造提供了一个有效的治疗手段，同时可避免传统锯齿线埋置术后中面部堆积，面部宽平状态的发生。
综上，锯齿线皮下埋置递进式提升治疗，提出并更新了面部抗衰及锯齿线皮下埋置的设计理念。但本次观察病例有限，且观察时限较短，尚需进一步的临床研究。
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