局部联合皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤切除后大面积缺损效果观察
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刘郭 李岩 孔祥红 张志华 周莉萍 张宏图
山东省济宁市第一人民医院整形美容科，
通信作者：李岩，Email:
【摘要】目的探讨根据鼻亚单位修复重建技术，用局部联合皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤切除后大面积皮肤缺损的经验。方法2007年5月至2019年5月，山东省济宁市第一人民医院整形美容科修复鼻部肿瘤切除后大面积缺损患者21例（男13例,女8例；年龄10～89岁,中位年龄62岁）。恶性肿瘤均采用术中冰冻病理检查，诊断病变性质及切缘阴性。肿瘤切除后致鼻缺损1.3cm× 0.9 cm至3.6cm× 3.1 cm。供区创面直接拉拢缝合。结果供区均一期愈合。创面Ⅰ期愈合20例;1例皮瓣远端少许表皮坏死，换药后愈合。术后21例随访1～ 48个月。鼻外形、通气功能良好,皮瓣色泽、质地与周围皮肤接近,恶性肿瘤无复发，供区瘢痕隐蔽，不明显。结论遵循鼻亚单位美学原则,依据创面及周边皮肤情况，用局部联合皮瓣修复鼻部肿瘤切除后大面积缺损,可获得满意效果。
【关键词】：鼻部；皮肤肿瘤；局部皮瓣；联合皮瓣；修复
of local flaps for of large nasal scale after tumor Guo， Li Yan, KONG Xiang-hong,, ZHANG Zhi-hua, ZHOU Li-pine，ZHANG Hong-tu。 of Bun and , the 1st ’s , City, 。 China【】 the to large nasal with local flaps after tumor based on the 。 May 2007 to May 2019, based on , to cover nasal which nasal were 。
Among 21 cases, there were 11 cases of basal cell , 7 cases of a, and of 。 The of nose in ,nasal side in , nasal ala in , nasal tip in 1 case, and 2 nasal in 。 The area of 1。3cm× 0。9cm and 3。6cm× 3。1cm。 of donor site was 。 21 cases, 20 cases ;1case which had over the far end of the flap by the first 。
was in all , and the all flaps 。 A total of were -up of 1 to , no tumor , and the good the , good nasal was , the were 。 on the nasal , , the are 。
【 Key words】Nose； tumor；Local flap； flap；
鼻部皮肤肿瘤临床多见，肿瘤切除后需要兼顾外观及功能，获得理想的修复效果，依然是整形医师具有挑战性的难题[1-2]。对于中、小面积鼻部继发创面，一个合适局部皮瓣即可较好修复，但对于大面积缺损，特别是跨亚单位，单一皮瓣往往难以修复，即使勉强缝合，容易出现张力大、瘢痕明显、器官变形等不良后果，联合多个皮瓣，则可拆分张力，分区修复，明显提高修复质量。我们依据鼻部亚单位美学原则、创面及周围皮肤情况等, 用2个或2个以上局部皮瓣联合分区修复鼻部肿瘤切除后大面积皮肤缺损21例,获得满意功能和美学效果，现报道如下。
资料与方法
一、资料
2007年5月至2019年5月，山东省济宁市第一人民医院整形美容科修复鼻部肿瘤切除后大面积缺损患者21例，男13例,女8例；年龄10～89岁,中位年龄62岁。其中基底细胞癌11例、鳞状细胞癌7例、色素痣3例;肿瘤位于鼻背8例、鼻侧壁7例、鼻翼5例、鼻尖1例;其中跨鼻亚单位缺损17例。肿瘤切除后皮肤软组织缺损创面1.3cm× 0.9 cm至3.6cm× 3.1cm。
二、手术方法
1.术前准备：除了血常规、凝血试验、心电图等常规术前检查外，怀疑恶性肿瘤，先切取少许组织做病理检查，明确诊断。局部核磁共振对切除范围及深度具有指导意义。鳞状细胞癌常合并局部溃疡，术前加强局部换药，围手术期应用敏感抗生素。便携式多普勒血流探测仪探测缺损周围血供走向,并标记。
2.麻醉方式：用0.75％利多卡因＋1:20万盐酸肾上腺素局部浸润术区,可减少出血,术野更加清晰,利于操作[3]。儿童、难以配合或心肺功能不佳年长者，全身麻醉＋局部麻醉。
3.肿瘤切除：亚甲蓝标记切除范围，良性肿瘤边缘1～2 mm,基底细胞癌2～3 mm[4],鳞状细胞癌0.5~1 cm[5]，对复发者酌情扩大。务必完整切除组织，边缘和基底切至肉眼观察为正常组织，缝线标记方向，良性常规病理，恶性病变术中冰冻检查，确保切缘无肿瘤细胞残留再行修复。本文病例无洞穿性缺损。鳞状细胞癌合并溃疡，术中碘伏纱布覆盖固定瘤体，切除后创面1.5%过氧化氢、生理盐水冲洗3遍，湿敷。
4.联合皮瓣设计与切取：更换手术器械。根据缺损的大小、形状、涉及亚单位及周围皮肤情况,按照分区修复、宁近勿远,宁简勿繁原则[6]。选择邻位适当供区皮瓣 2～3个，先切取一个面积较大皮瓣，转移修复，再根据残余创面，设计较小的局部皮瓣。切口选择在鼻唇沟、眉间纹等自然轮廓线或皮肤皱纹线；同时，顺应血管方向设计皮瓣。分离皮瓣时，注意保护穿支血管，供瓣区、修复区都要充分松解、游离创缘，确保无张力缝合，周边重要器官无明显牵拉移位。供区均直接缝合,适当加压包扎,鼻孔塞入表面缠绕有碘仿纱条的粗细合适的硅胶管,放置引流1～2 d，术后注意观察皮瓣颜色，切口7～9 d拆线。一般鼻根部创面修复以前额皮瓣联合上睑皮瓣或鼻背改良菱形皮瓣，鼻中部以额鼻皮瓣联合鼻唇沟或颊部皮瓣推进，鼻下部可以两侧鼻唇沟皮瓣或联合额鼻皮瓣。本文病例切取皮瓣面积最大5.5cm× 4.0 cm，最小1.7cm× 0.5cm；共切取皮瓣43个，其中鼻唇沟皮瓣14个、额鼻皮瓣9个、改良菱形皮瓣7个、双叶皮瓣和颊部皮瓣各4个、额部皮瓣3个、上睑皮瓣2个。20例2个皮瓣联合，1例3个皮瓣联合。
结 果
一、手术效果
创面一期愈合20例;1例皮瓣远端部分表皮坏死,经换药后创面愈合；供区均一期愈合。术后21例获随访1～ 48个月。鼻外形、通气及视觉效果良好,皮瓣与周围皮肤组织在色泽、质地、轮廓等方面良好匹配,均获得满意面部形态和美学效果。病理确诊恶性肿瘤18例，术后随访期无复发。
二、典型病例
例1，女,84岁。右鼻唇沟处皮肤结节1年余，快速增大并破溃1个月。检查:右侧鼻唇沟见2.0 cm× 2.0 cm肿物，周边突起，中央破溃，呈火山样，活动度可。术中扩大0.5～0.8㎝范围，冰冻病理报告角化棘皮瘤型鳞状细胞癌，周边及基底切缘阴性，继发缺损涉及面颊、鼻侧壁、鼻背3个区域，创面3 cm×3.5 cm,术前设计面颊部推进皮瓣及双叶皮瓣，术中面颊推进皮瓣基本修复绝大部分创面，残余鼻侧壁上半部分，仅切取一个上睑邻位皮瓣修复，术后皮瓣成活较好。术后1年随访,肿瘤无复发，鼻部形态正常,皮瓣色泽与创面周围皮肤相同,瘢痕不明显，效果满意。
讨 论
鼻为面部皮肤肿瘤的多发部位，临床较常见[7]。手术外科切除是皮肤肿瘤的首选方法[8]。鼻部皮肤弹性差，移动性小，皮下软组织菲薄，尤其是鼻尖、鼻翼部位，肿瘤切除后,一般>0.5cm创面，不能直接缝合封闭[9],如何修复创面，兼顾面部形态结构和美学效果,仍是挑战性难题。
经过数十年发展,鼻创面修复理念发生重大变化，从简单修复创面发展到更加注重鼻外形和功能正常化，特别是鼻部亚单位概念及修复基本原则提出，使得修复更细化、更专业。鼻部主要分为鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、鼻小柱及鼻软三角等亚单位[10],但在实际临床中，从修复角度只能分4~5个亚单位，并提出修复的一些基本原则，皮瓣按亚单位设计，修复替代物同质化、瘢痕尽可能不显眼等，这种理论和方法被大多数学者接受[ 2]。
鼻部缺损理想的修复结果是鼻两侧对称、外形无改变、与周围皮肤颜色、质地、厚度匹配性好、瘢痕不明显，基于上述因素，皮片移植、远位皮瓣移植等修复鼻部创面难以达到理想的效果,而与缺损邻近的鼻部、鼻唇沟及额部皮瓣，其皮肤质地、厚度、色泽相同或接近,血供丰富，供区多能直接缝合，操作相对简便，故鼻部及其周围的局部皮瓣成为鼻部缺损最常用方法[11]，中等程度以下的创面，单一皮瓣可达到较好的修复，但对于大面积缺损，选择单一局部皮瓣往往不够大，或易导致继发畸形，难以较好修复创面，联合皮瓣可避免上述不足[12]。
我们根据经验认为（1）术前检查中，怀疑恶性肿瘤，术前病理检查、鼻部MRI非常必要，对于切除范围及深度做到术前心中有数。对于皮肤肿瘤，能够彻底切除，降低复发率仍是第一要务，为后续皮瓣修复创造条件。（2）鼻部皮肤良性肿瘤以色素痣为主，恶性者以基底细胞癌、鳞状细胞癌多见[13]。无论良性、恶性，手术切除是公认首选治疗方法，注意严格遵守无瘤、无菌、微创原则。对于此类单一灶连续性侵袭生长的恶性肿瘤，很少跳跃式远行转移，只要沿其外缘切除就能保证肿瘤的根治， 故此 Mohs显微描记手术是该类肿瘤治疗的金标准[14]，但其费时费力， 成本也较高， 大多数单位没有开展。我们借鉴其部分方法，术前明确诊断，常规扩大切除，术中标记切除组织的方向，快速冰冻病理检查，确保切缘阴性，降低复发率。本文18例皮肤恶性肿瘤，随访无1例复发，归功于对疾病认识及术中冰冻病理检查。（3）术前设计时，鼻亚单位的分区标记较为关键,但同时要权衡缺损创面的部位、大小和深度，周边皮肤质地、可供皮肤量，患者年龄、接受程度，甚至医师技术综合考量，最后决定采用哪种皮瓣较为安全、合适。（4）在选择皮瓣时不能过分考虑受区效果，而忽视给供区带来的不良后果，应力争达到以最小代价获得最大的修复效果。（5）鼻部及鼻周的局部皮瓣常用的有改良菱形皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣、前额皮瓣、双叶皮瓣等，可采用推进、旋转等多种转移方法。切口选择在鼻唇沟、眉间纹等自然轮廓线或皮肤皱纹线；同时，顺应血管方向，更好保证皮瓣血供[15]。本文患者均为大面积创面（最大径>3 cm），特别是跨亚单位缺损，依据同质化、分区修复原则。我们设计联合皮瓣，可拆分缝合张力，更充分利用多方向的周围皮肤弹性，降低手术难度，减少皮瓣尖端坏死可能性、减轻器官变形、移位，使得修复更精确、合理。（6）本文手术虽是联合皮瓣，大多数是一个主要皮瓣，一个次要皮瓣，先设计、分离、转移主要皮瓣，再根据残余创面，酌情设计次要皮瓣。应用最多主要皮瓣是鼻唇沟皮瓣，被称为修复鼻部“全能”皮瓣[16]，主要修复鼻中、下部创面。其次是额鼻部皮瓣，亦称鼻背旋转推进皮瓣，蒂部包含内眦血管，可无血运不良之顾虑，辅助切口可位于鼻背及鼻侧壁亚单位分界处，是修复鼻中、下部理想的皮瓣。
综上所述，鼻肿瘤切除后大面积创面修复，遵循鼻亚单位美学原则,依据创面及周边皮肤情况，综合考量、个性化应用局部联合皮瓣,可获得满意的功能和美学效果。
[参考文献]
[1]葛礼正, 苏显林, 焦洋, 等. 面动脉穿支鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2018,24(5):332-334. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2018.05.011.
[ 2 ] KJ, JD.Flap or Graft: The Best of Both in Nasal Ala [ J ] .J Plast Surg,2015,68(10):1352-1357.doi: 10.1016/j.bjps.2015.05.036.
[3] 杨琴, 李学拥, 李金清, 等. 不同术式修复部分鼻缺损的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2017,23(3):171-173. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2017.03.008.
[4] AE, MA, Park SS. for based on Mohs [J]. JAMA Plast Surg, 2013,15(5):337-343. DOI: 10.1001/.2013.1011.
[5] A, Garbe C, Lebbe C, et al. and of cell of the skin: -based [J]. Eur J , 2015,51(14):1989-2007. DOI: 10.1016/j.ejca.2015.06.110.
[6] 刘毅. 整形美容外科中的皮瓣选择与合理应用[J].中华医学美学美容杂志,2016,22(5):257-258. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2016.05.001.
[7] 余道江, 赵天兰, 孙卫, 等. 自由式穿支皮瓣在鼻肿瘤切除后缺损修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2018,24(4):223-226. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2018.04.002.
[8]许瑾,武朱明,余勇,等.鼻唇沟皮瓣在修复面中部皮肤肿瘤术后缺损中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2015,21(6):328-330.DOI : 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2015.06.003.
[9] 罗东, 于世荣, 张景展, 等. 局部皮瓣在鼻部皮肤肿瘤切除后创面修复中的应用[J].中华皮肤科杂志,2019,52(8):565-567. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.08.010.
[10] 冀晨阳, 张金明, 梁伟强, 等. 鼻部软组织缺损不同方法修复的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2016,22(5):287-289. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2016.05.010.
[11] 肖斌, 刘毅. 皮瓣技术的发展及美容化理念[J].中华医学美学美容杂志,2016,22(5):315-317. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2016.05.019.
[12] 王小兵, 裴洁, 张宝林. 多个局部皮瓣在颜面部美学重建中的联合应用[J].中华医学美学美容杂志,2014,20(3):190-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2014.03.009.
[13] 何勤,涂平,马圣清,等.皮肤恶性肿瘤及癌前病变707例统计分析[J].中华皮肤科杂志,2003,36(2):109.DOI：10.3760/j.issn:0412-4030.2003.02.018.
[14] 陈骏, 孙祺琳, 刘洋, 等. Mohs显微描记手术在鼻部皮肤基底细胞癌治疗中的应用[J].组织工程与重建外科杂志,2015,11(3):163-165. DOI: 10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.012.
[15] 戴海英, 杨超, 邢新, 等. 皮下组织蒂皮瓣修复面部缺损美容性重建的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2016,22(5):262-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0290.2016.05.003.
[16] 朱华锋, 柏正群, 李曼. 改良鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤术后缺损的临床总结[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(2):95-97. DOI: 10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.011.
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