眉部上提手术 切开法重睑成形术的发展历程

DOI:10.3760/-26

作者单位：湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）整形激光美容外科,长沙

通信作者：李高峰，Email：

引用本文

许素琪, 李高峰. 切开法重睑成形术的发展历程 [J] . 中华整形外科杂志, 2021, 37(12) : 1410-1414. DOI: 10.3760/-26.

【摘要】

重睑成形术是整形外科实施较多的手术之一，随着整形外科学的不断发展，各种术式层出不穷。该文对切开法重睑术的演变发展从手术原理和手术技巧两个方面进行了综述。手术原理可分为3种，即利用与睑板或睑板前筋膜形成粘连、直接利用上睑提肌腱膜动力以及间接利用上睑提肌腱膜动力。手术技巧包括切口的设计及组织的处理。

【关键词】眼睑成形术；眼睑；眼睑下垂；动眼肌；外科，整形；重睑皱襞

基金项目：湖南省卫生健康委员会项目（）

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随着人们对眼睛美观性的要求增高，重睑术已经成为整形美容科最常实施的手术之一。传统重睑成形术的分类可分为三类：切开法、缝线法、埋线法。笔者认为随着切开法重睑术的不断发展，手术方法不断演变，都可以归纳为手术原理的不同和手术技巧的发展，现对切开法重睑术的发展历程从以上两个方面进行综述。

一、重睑形成的原理

重睑相对于单睑来说，外观上呈现出来的只是多了两条褶皱，但其中的解剖结构却大为不同。Sayoc［1］最早于1956年提出，之所以形成重睑是因为上睑提肌有部分肌纤维穿过眶隔和眼轮匝肌到达上睑皮肤，睁眼时上睑提肌收缩，带动其附着的上睑皮肤上提，形成重睑。这是重睑形成的动力学说。我国的学者宋儒耀和方彰林［2］则认为东方人的重睑形成与重睑线上下的皮肤厚度及硬度、眼轮匝肌的厚薄以及眶隔脂肪的多少有关。这是重睑形成的组织结构学说。切开法重睑术也是围绕着这两个方面进行发展的。

二、重睑成形术式及其原理的演变

（一）利用与睑板或睑板前筋膜形成粘连的方法

Maruo于1929 年首次发表文章提出切开法重睑成形术，其原理是将皮肤切开后与睑板进行缝合，形成皮肤-睑板-皮肤粘连。这是最简单的切开法，切口距睑缘约7 mm，切口线上下方各行皮下剥离约5 mm范围大小。但是由于没有去除组织，形成的重睑线容易变浅。1938年，开始切除睑板前轮匝肌。 在传统切开法的基础上，不仅切除睑板前眼轮匝肌，也对脂肪组织进行了切除。Boo-Chai［3］ 则去除了切口下部皮瓣与睑板之间所有的结缔组织，将皮肤-睑板-皮肤进行缝合。这种方法形成的重睑线虽然稳固，但是由于去除了眼轮匝肌，重睑线较深，且由于睑板的广泛粘连，重睑可能呈现“板结状”。而早在1954年，Sayoc［4］就采取了内固定技术，他的手术方法是去除切口间的1~2mm的眼轮匝肌暴露睑板，然后将真皮与睑板进行内固定后间断缝合切口，内固定技术可以进一步加强重睑线的稳定性，降低因眼轮匝肌去除过少，粘连面变窄而导致粘连松脱的风险。和Urist［5］则是将皮下组织与睑板进行内固定。孙维绎等［6］选择将眼轮匝肌与睑板进行内固定，利用了“Park法”的“手风琴效应”，但固定位置为睑板，他认为睑板较致密，可以避免缝线穿透和提肌腱膜老化带来的粘连松动的风险。Liu等［7］采用了与“Park”法相反的方式，将切口上缘的眼轮匝肌与睑板固定在一起，形成重睑。

上述术式的原理都是利用睑板形成粘连使得皮肤与睑板形成了一个整体，上睑提肌收缩时，带动睑板与其粘连的皮肤形成重睑线。这样形成的重睑较稳固，但重睑线形成的动力单纯来源于与睑板的粘连，是随着睑板的运动而形成的，属于一种完全被动性重睑。

（二）直接利用上睑提肌腱膜动力的方法

为了创造一种不太静态的重睑褶皱，直接使用上睑提肌力量。1960年［8］提倡真皮与提肌腱膜的固定，他提供了两种手术方法，简单的手术方法为切除上睑切口间的皮肤，剥离至上睑提肌腱膜，再将皮肤与上睑提肌腱膜进行缝合。他的“激进”技术还包括切除一条眼轮匝肌和眶隔及脱出的脂肪，但其重睑的原理仍为形成皮肤-上睑提肌腱膜-皮肤粘连。［9］则是在切除皮肤和切口间眼轮匝肌后，将切口下皮肤及眼轮匝肌与上睑提肌腱膜进行单层的缝合，通过眼轮匝肌与上睑提肌腱膜形成粘连。1974年，Sheen［10］运用内固定技术，将皮下组织与上睑提肌腱膜进行内固定。Chung等［11］则是将真皮与上睑提肌腱膜进行内固定。利用上睑提肌腱膜粘连形成重睑的优点在于将上睑提肌的力量传到睑板前肌肉或皮肤，是一种肌力的直接传导，更接近于生理性重睑，但利用上睑提肌腱膜进行粘连会分散上睑提肌一部分的力量，所以对于睑板前组织较厚的患者来说，有导致无神眼或者重睑线过深的可能。1999年，Park［12］选择全部保留眼轮匝肌并将切口下眼轮匝肌与上睑提肌腱膜进行了内固定，皮肤并没有直接粘连固定于睑板，而是通过眼轮匝肌的作用带动皮肤上提。这就是Park说的“手风琴效应”。这种方法能使切口下皮肤更加平整。经过仔细研究文献及示意图，可以发现Park法实质上是将上睑提肌腱膜进行了部分折叠，因此也加强了肌力来带动眼轮匝肌及皮肤，避免了出现无神眼或者重睑线过深的问题。但因为调整了肌力，可能会出现两侧肌力不容易调节成一致的情况。

（三）间接利用上睑提肌腱膜动力的方法

间接利用上睑提肌腱膜动力的方法是指利用与上睑提肌腱膜相连的组织结构间接传导上睑提肌的力量来形成动力性重睑。与上睑提肌腱膜相连的结构主要包括向下方向的止于睑板上1/3的上睑提肌腱膜的延伸部分，也是睑板前筋膜的一部分,向上方向的眶隔，以及它们的融合部。

单一结构粘连法：2016年，Choi 和 Eo［13］将睑板前的上睑提肌腱膜掀起切割成多个微小瓣与眼轮匝肌进行缝合。刘菲等［14］也是将原本位于睑板前的上睑提肌腱膜组织制成腱膜瓣，直接将其插入眼轮匝肌切口间与皮肤形成粘连，原理相似，但相比Choi 的方法耗时更少。这两种方法虽然利用了上睑提肌腱膜，但没有直接破坏止于睑板上缘的提肌腱膜，而是将睑板前的提肌腱膜进行利用，这部分的提肌腱膜不是睑板上提力量的主要来源，属于利用上睑提肌腱膜的分支力量。除此之外，上睑提肌还有一部分力量分散在眶隔上。Lee等［15］于1997年在重睑术中最先运用眶隔组织，提出了眶隔真皮固定技术，眶隔没有被打开，固定在切口下缘真皮上，形成眶隔-真皮粘连。［16］则是将眶隔打开并翻转与皮肤进行缝合。由于眶隔比较松弛，这两种方法形成的重睑线往往都比较浅。

复合结构粘连法：2013年，Kim等［17］提出了一种隔腱联合增厚区（ ，SAJT）固定技术的重睑手术。SAJT指的是眶隔与上睑提肌腱膜交界的融合增厚部位。将切口下缘的真皮与SAJT缝合内固定。2015年，Wu 等［18］将切口下眼轮匝肌与睑板、提肌腱膜、眶隔进行缝合。2018年，Li等［19］将眶隔水平剪开，下方眶隔以其与上睑提肌筋膜的融合处为蒂向下翻转，远端固定于切口下唇的眼轮匝肌及睑板前筋膜，形成眶隔-眼轮匝肌-睑板前筋膜粘连，眶隔可间接传导上睑提肌微小肌力至睑板前肌肉和皮肤，形成动力性重睑，并且眶隔宽度可灵活变动，以适应形成不同宽度重睑的需要。2019年，Pan等［20］将眼轮匝肌与眶隔延伸（ ，SE）进行内固定。Zhou和Wang［21］提出将眼轮匝肌与“白线”进行内固定，其中“白线”是指眶隔与提肌腱膜的融合部位。由于缺乏统一的命名，笔者认为SAJT、SE和白线是相似解剖部位的不同角度的描述。2020年，Jin等［22］提出“浮桥”技术，即横向打开眶隔，形成以眶隔与上睑提肌腱膜的融合部位为蒂的瓣，并与睑板进行缝合固定形成桥墩，将切口上下缘皮肤及眼轮匝肌与桥墩进行缝合。由于亚洲人的眼睑内的软组织较厚且脂肪多，复合结构的粘连在一定程度上保证了重睑线的稳定性。

三、重睑手术技巧的发展

（一）切口的设计

1. 全长切口：Maruo采用的是全长切口，一直沿用至今。全长切口的优点在于适用范围广，可以解决大多数的眼部问题，比如肿泡眼、上睑皮肤松弛等。对于眼部先天条件不好的患者来说，为了使重睑线稳定持久，全长切口是比较好的选择。缺点在于恢复时间较长，瘢痕也较长。

2. 小切口：微创小切口法即在重睑线上不同部位形成一个或几个不等的小切口。恢复时间较全长切口短。但亓发芝等［23］认为小切口会导致重睑线部分残缺，俗称“双的不够”，因此尝试将切口延长为中切口。陈润芳等［24］则认为弥补“双的不够”并不需要通过延长切口，只要找到一个黄金分割点即可。单一小切口存在重睑线变浅甚至消失的问题，三点式小切口进一步增加了粘连点，是目前小切口中运用较多的术式［25］。四点式切口和五点式切口相比中切口和三点式切口来说粘连面更广，使得重睑线更加稳定流畅［26-27］。总之，小切口较全长切口术后恢复时间短，肿胀程度轻，但因切口长度有限，并不适用于合并有上睑皮肤松弛的患者。

3. 睑缘切口：1972年，［28］认为传统的经重睑线的切口会造成明显的瘢痕，于是尝试通过睑缘切口行上睑成形术，切口大约离睫毛缘1~2 mm。该术式具有切口隐蔽的优点，目前也是学者们关注的焦点之一［29］。虽然睑缘切口在一定程度上满足了对于切口瘢痕十分介意的患者的要求，但对于严重上睑皮肤松弛的患者来说，由于其切口长度的限制，去皮量不好把控且操作复杂。

（二）组织的处理

1.皮肤：1951年开始去除部分上睑皮肤。对于有上睑松弛的患者来说，切除一些皮肤能使重睑术后形态更佳、外观更加年轻。［8］在去除皮肤时采用的测量法，大约去除7~8 mm宽的新月形的皮肤量。1971年，［30］指出传统的上眼睑皮肤新月形切除不能解决上睑内侧皮肤过多的问题，他建议将上睑切口的内侧部分延续为“之”字形，将切除范围扩大到鼻外侧来解决内侧皮肤过剩的问题。和Davis［31］提出一种皮肤的夹捏技术来衡量去除的皮肤量。1998年，李勤等［32］提出了3种关于去皮宽度确定的方法，即皮肤重叠法、皮肤夹持法和术中切皮法。李高峰等［33-34］则是根据重睑线和皱褶缘线来设计去皮量的方法，认为根据睁眼上视时自然形成的上睑褶皱缘进行去皮，会使得重睑线更加流畅自然。笔者认为无论采取哪种方式，在去除皮肤时应掌握适量的原则，去除过多则有可能会导致明显的瘢痕和上睑外翻，去除过少则容易形成“内双”。在进行去皮的设计划线后可以用夹持法进行验证确保去皮不过量，以睫毛微微上翘为宜。

2.肌肉：最初的切开法重睑成形术是没有去除眼轮匝肌的，容易导致重睑粘连脱失，重睑线消失。1938年，开始切除睑板前轮匝肌。［9］认为切除切口间的眼轮匝肌有利于瘢痕粘连的形成，重睑线更加稳固。Park［12］认为眼轮匝肌可以抵抗缝线的张力，因此选择完全保留眼轮匝肌并与上睑提肌腱膜进行固定。［35］认为应当有选择性地保留眼轮匝肌来避免“空心”样的上睑外观。Zarem等［36］提出可以将眼轮匝肌固定于眶上缘的骨膜上以支撑眉部。等［37］认为不宜过度去除眼轮匝肌以防止上睑下垂的发生。刘立强等［38］通过研究发现眼轮匝肌具有3层结构，在深面有一层致密的肌膜纤维组织层覆盖，在浅面则与皮肤紧密粘连，他认为松解深层的肌膜后，有利于将眼轮匝肌进行高位固定。笔者认为眼轮匝肌是面部表情肌之一，且由于生理性双眼皮的皮下有一层完整的肌肉组织，因此对于眼轮匝肌的切除应持谨慎的态度。

3.脂肪：上睑脂肪基本可分为切口上方的皮下脂肪、眶隔脂肪、眼轮匝肌后脂肪（retro- oculi fat，ROOF）和切口下方的睑板前脂肪。关于重睑术中脂肪的处理一直都是争议的焦点。1844年，首次描述了眶隔脂肪脱出的情况。1954年，开始去除眶隔脂肪。May等［39］提倡切除ROOF以减少眉尾部的厚度。［40］建议通过眶隔做一个小切口来去除内侧的脂肪垫，不建议切除ROOF，认为可以通过脂肪的重新定位来避免上睑凹陷和眉下垂的产生。［41］则提出将上睑内侧部的脂肪垫制成可自由活动的带蒂的瓣，并转移至上睑中央部来预防术后上睑凹陷。李高峰等［42］认为过厚的睑板前脂肪部会使得重睑呈现“肉条感”外观和缝线松脱的情况发生，应去除一定量的睑板前脂肪。朱紫薇等［43］认为妥善处理眶隔脂肪是预防并发症的关键，并采用了ROOF定向片切的方法来改善上睑的臃肿状态。笔者认为每个人的脂肪分布量并不是一致的，比如上睑臃肿的患者可能是由于ROOF层过厚，也有可能是因为眶隔脂肪膨出下垂至睑板前，应适当地去除下垂的眶隔脂肪、ROOF层或者是睑板前脂肪。对于上睑凹陷的患者来说，术中应尽量释放深部脂肪以及将移位至外侧的眶隔脂肪复位到中间区域，采用多则去，少则补的原则进行脂肪的处理。

四、小结与展望

目前重睑成形术的方式良多，日新月异的手术方式都是为了解决发展过程中产生的种种问题，重睑术的发展都可归类为手术原理及手术技巧的发展，当然，这两种发展是不可分割，相辅相成的。无论哪一方面的突破都能推动重睑术的发展。在手术原理方面，追求仿生理性重睑一直都是学者们的研究方向，在手术技巧方面，则是以追求创伤小，恢复快，瘢痕浅为最终目的而不断发展。

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参考文献

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