自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻的效果观察

作者单位：1.四川华人医联整形美容医院，四川 成都 ；

2.北京联合丽格第一医疗美容医院，北京

【摘要】

目的 观察自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻的临床效果。

方法 自 2018 年 2 月至 2020 年 7 月，四川华人医联整形美容医院采用自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻患者 48 例，评估治疗后患者满意度，并对比手术前后鼻长度、鼻尖突出度、鼻面角、鼻尖突出率等鼻部美学指标值。

结果 本组 48 例患者术后获随访 6~18 个月。术后所有患者均获得不同程度鼻部延长，皮肤凹陷明显改善，鼻孔、鼻尖以及鼻背不同程度挛缩得到矫正；治疗后患者满意度为 93.75%（45/48）；术后鼻部各测量指标与术前比较，差异有统计学意义（P

结论 对于鼻中隔软骨量较少、较薄、支撑力不足的挛缩鼻患者，采用自体肋软骨构建桥型支架修复，不但可提供坚固的支撑，还可稳定松解效果，术后鼻形自然美观，患者满意度较高。

【关键词】 鼻整形；修复；桥型支架；挛缩鼻；自体肋软骨

挛缩鼻易继发于鼻整形术后，严重影响患者容貌[1]。多年来，临床上大多将肋软骨切片后，拼接于鼻中隔软骨上，搭建成新的鼻支架，此法经典实用、支架搭建稳固[2]。但对于鼻中隔软骨量少、较薄、支撑力不足，甚至已在前次手术中切取过的挛缩鼻患者，若直接将肋软骨片拼接于鼻中隔软骨上，会使薄弱的鼻中隔软骨更加难以抵抗鼻尖部软组织的张力压迫，容易发生变形导致鼻支架不稳定，甚至坍塌[3]。自 2018 年 2 月至 2020 年 7 月，四川华人医联整形美容医院采用自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻，通过改变支架的受力基点，较大程度缓解了鼻中隔软骨承受的压力，术后鼻支架牢固稳定，整体效果良好。

资料与方法

1.1 一般资料本组共 48 例患者，均为女性；年龄 19～43 岁，平均（30.19±5.98）岁。按鼻部短缩程度分级[4]：中度短鼻 12 例；重度短鼻 36 例。首次假体隆鼻术后发生挛缩 14 例，多次鼻整形术后挛缩 26 例，鼻整形术后感染导致挛缩 8 例。纳入标准：⑴鼻尖塌陷伴鼻中隔软骨弯曲或缺失。⑵鼻小柱偏斜。⑶双侧鼻孔不对称。⑷鼻翼缘退缩。⑸鼻背短缩。排除标准：⑴自体组织对鼻假体严重排斥者。⑵胸廓畸形、肋软骨发育不良者。⑶存在皮肤疾病、免疫系统疾病及全身感染者。⑷对手术期望值不切实际者。⑸存在手术及麻醉药物相关禁忌证者。

1.2 手术过程1.2.1 切取肋软骨 采用全身麻醉。根据术前肋软骨 CT 检查结果标记右侧第 6 肋骨位置，确定拟切除肋软骨范围。沿右侧第 6 肋设计 1.0~1.5 cm 切口线。局部浸润麻醉（利多卡因 0.2 g+ 罗哌卡因 0.1 g+肾上腺素 0.2 mg+ 生理盐水 20 ml）后，依次切开皮肤、皮下脂肪，钝性分离腹直肌直至显露肋软骨。电刀切开软骨膜，采用剥离子和弧形肋骨拉钩分离软骨膜，切取大小约 3.0 cm×1.5 cm 的软骨，置于含有2 g/L 庆大霉素的生理盐水中备用（图 1a）。手术区域彻底止血，生理盐水灌注并行鼓肺试验，确认胸膜无损伤后，以 3-0 可吸收线（ ,PDS） 缝合肌筋膜层，5-0 PDS 皮下间断缝合，6-0PDS 皮内连续缝合。敷帖包扎切口。1.2.2 瘢痕松解 设计鼻小柱倒“V”字切口，鼻部局部浸润麻醉后，切开皮肤及皮下组织，分离平面定位于软骨膜表面。掀开鼻小柱皮瓣，明确皮肤软组织层的瘢痕挛缩带，予以充分离断；如有假体，将假体取出。充分显露鼻翼软骨、鼻中隔软骨、侧鼻软骨以及鼻尖软组织。从穹窿部中线剪开，显露并充分松解卷轴区瘢痕挛缩带，在鼻中隔软骨的软骨膜下分离，打开上外侧软骨和鼻中隔软骨结合部位，至此，瘢痕松解完成。

1.2.3 桥型支架搭建 将切取的肋软骨去除双侧骨皮质，雕刻为两块合适长度的软骨片，对称固定于鼻中隔软骨两侧，形成鼻中隔延伸扩展移植物（图 1b），上端与鼻骨相连，下端与鼻小柱支撑移植物相连（图 1c,d）。鼻小柱支撑移植物的软骨片底端采用刀片切开深达 1.0 cm 的裂隙，形成断面如“人”字形（图 1e），使其与鼻棘嵌合相接，构成牢固的鼻小柱支撑。头端与鼻中隔延伸移植软骨采用榫卯结构相连。这样就形成了以鼻骨、鼻小柱支撑物为“桥墩”，鼻中隔延长移植物为“跨桥结构”的桥型支架构建，较大程度缓解鼻中隔所承受的压力。1.2.4 鼻尖塑形及假体放置 采用缝合法或肋软骨移植法进行鼻尖突出度及长度的修饰。根据患者鼻部具体情况，可选择真皮组织或软骨膜形成“帽状”复合组织，缝合固定于鼻尖支架顶部（图 1f）。鼻背高度增加可采用假体进行填充，将假体（膨体或硅胶）雕刻成合适形状放置于鼻背内腔隙，假体上端达鼻根、下端接近鼻尖，将假体下端与两侧大翼软骨缝合固定，以防术后移位。鼻翼缘退缩的矫正可采用肋软骨片加强外侧脚，或使用鼻翼缘移植物。对于皮肤凹陷部位，可采用软骨片或者软骨联合筋膜复合移植物进行填充。观察鼻部形态满意后，使用 6-0 普里灵缝线缝合皮肤切口，5-0 薇乔线缝合鼻内切口，术毕以 3M 胶布固定皮肤，采用鼻夹板固定，鼻腔以凡士林纱条填塞。见图 2，3。

1.3 术后处理术后常规使用抗生素 5~7 d。鼻腔填塞物在术后 24 h 拔除，清洁切口部位并涂抹抗生素软膏。术后 7 d 拆除皮肤缝线并去除外固定鼻夹板。定期于术后第 1、3、6、12 个月复诊。

1.4 参数测量确定面部软组织标记点，选取鼻长度、鼻尖突出度、鼻面角、鼻尖突出率为鼻部美学测量指标[5-6]。面部软组织标记点和各测量指标具体定义见表 1，图 4。

1.5 效果评价采集患者术前、术后 6 个月的照片，应用 -Plus 6.0 软件获得患者手术前后鼻长度、鼻尖突出度、鼻面角及鼻尖突出率等测量值。随访期间密切观察患者鼻部情况，以鼻部是否出现鼻背偏斜扭曲、

图 1 手术过程 a. 手术切口及获取的肋软骨 b. 肋软骨鼻中隔延伸扩展移植物 c,d. 肋软骨“桥型支架”搭建 e. 肋软骨鼻小柱支撑移植物，断面如“人”字形 f. 软骨移植物鼻尖塑形

图 2,3 手术方法示意。

表 1 面部软组织标记点和鼻部美学测量指标的定义

图 4 面部软组织标记点和鼻部测量指标示意

鼻小柱偏斜、鼻尖盖板畸形、鼻孔不对称等作为客观评价指标。患者满意度由患者本人对治疗效果进行评价，评价等级为：非常满意、满意、一般、不满意。

满意度 = （非常满意例数 + 满意例数）÷总例数 ×100%

1.6 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以 x依s 表示，组间比较采用配对 t 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

48 例患者术后获随访 6~18 个月，平均（12.96±3.95）个月。所有患者鼻部均有不同程度延长，皮肤凹陷明显改善，鼻孔、鼻尖以及鼻背不同程度挛缩均得到矫正。有 3 例患者术后出现鼻尖肿胀，经口 服抗生素 7 d 后症状消失。2 例鼻部延长稍显不足， 但患者满意。随访期间，患者均未出现感染、软骨外 露、鼻背偏斜扭曲，鼻尖盖板畸形、鼻小柱偏斜以及 鼻孔不对称等情况。患者满意度为 93.75%（非常满 意 6 例、满意 39 例、一般 2 例、不满意 1 例），术后 鼻部各测量指标与术前比较，差异均有统计学意 义（P＜0.05，表 2）

表 2 48 例患者手术前后鼻部测量指标值比较。n=48，x±s

典型病例

例 1，患者女性，29 岁，透明质酸注射隆鼻术后1 年行鼻整形术后 9 个月，挛缩鼻畸形，表现为鼻背低平、短小，鼻尖塌陷，鼻孔外露，鼻唇角过钝，鼻长度 2.76 cm、鼻尖突出度 147.56度、鼻面角 13.49度、鼻尖突出率 0.57。采用硅胶假体隆鼻背，自体肋软骨构建桥型支架予以矫正。术后 11 个月，鼻长度 3.31 cm、鼻尖突出度 98.88度、鼻面角 23.06度、鼻尖突出率0.61，较术前明显改善，效果良好。见图 5。

例 2，患者女性，32 岁，鼻整形术后 10 个月挛缩鼻畸形，表现为鼻背短缩，鼻尖塌陷，鼻孔外露且不对称，鼻唇角过钝，鼻长度 4.38 cm、鼻尖突出度136.97度、鼻面角 20.98度、鼻尖突出率 0.57。采用自体肋软骨构建桥型支架予以矫正。术后 6 个月，鼻长度 5.77 cm、鼻尖突出度 109.82度、鼻面角 25.17度、鼻尖突出率 0.65，较术前明显改善。见图 6。

图 5 29 岁女性，硅胶假体隆鼻背 + 自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻 a~c. 术前d~f. 术后 11 个月

图 6 32 岁女性，自体肋软骨构建桥型支架修复挛缩鼻 a~c. 术前d~f. 术后 6 个月

讨论

本组 48 例挛缩鼻畸形患者，主要因鼻部假体包膜或瘢痕挛缩，牵拉鼻部皮肤及支撑结构所致。张蕾和牛永敢[1]认为，在挛缩鼻修复过程中，如果瘢痕松解不充分，则无法有效地改善鼻挛缩。术中应注意对假体包膜或瘢痕进行适当去除或剪断，以获得充分的皮肤软组织量。上外侧和下外侧软骨之间卷轴区的瘢痕是导致鼻背缩短最为重要的原因，需予以充分重视。下外侧软骨表面的瘢痕会限制软骨的舒展和塑形，充分释放下外侧软骨是鼻延长的基础。鼻中隔尾端及鼻中隔膜部，是黏膜瘢痕挛缩的好发部位，在松解时，需注意预防黏膜穿破，以免术后软骨外露，影响手术效果[7]。如果鼻部皮肤及黏膜的延展性和弹性不足，则需在术前准备被覆组织。齐彦文等[8]在术前采用手法牵引，使大部分挛缩鼻皮肤及黏膜延展性和弹性得到改善，术后获得良好效果。对于手法牵引无法达到良好效果的患者，[9]采取微型扩张器置入法，协助改善皮肤及黏膜情况。必要时还可采用滑车上扩张器皮瓣协助治疗。

在面部美学中，理想鼻长度应为面中部高度的0.67 倍，若实际鼻长度短于理想鼻长度，则称之为短鼻[10]。临床中根据实际和理想鼻长度的差距，短鼻可分为轻度（＜3 mm）、中度（3～5 mm）、重度（＞5 mm）[4]。挛缩鼻表现出多变的短鼻形态特征，不仅包括鼻长度缩短，而且还合并有鼻背凹陷、鼻根低平、鼻孔外露、鼻翼回缩和鼻唇角变钝等临床表现。本组纳入的患者均表现为中重度短鼻畸形，鼻中隔软骨和(或)耳软骨已在前次手术中切取过。为了重建牢固的鼻支架，抵抗瘢痕挛缩拉力，本次采用自体肋软骨进行鼻支架搭建。孔晓和牛永敢[11]认为，采用自体肋软骨矫正短鼻，不仅可获得稳定的鼻部重建支架，还能同时矫正鼻部其他亚单位，达到综合改善鼻部形态的效果。与鼻中隔软骨、耳软骨相比，自体肋软骨强度高、可用量充足，对于鼻部亚单位重建，瘢痕挛缩所致的短鼻尤为适用[12]。本组患者均采用自体右侧第 6 肋软骨，与第 7 肋相比，手术切口更靠近乳房下皱襞，术后瘢痕更为隐秘。切取的软骨长度≤3.0 cm，可更好地保持胸腔肋骨的完整性[13]。相关研究表明，离体的肋软骨在自身应力作用下会发生形变[14]。为抵抗肋软骨变形弯曲，本术式将切取的肋软骨去除双侧骨皮质，使用髓质部分进行雕刻，并将肋软骨片对称固定于鼻中隔软骨两侧。张庆卫等[15]研究表明，在雕刻过程中去除肋软骨表层皮质，将有助于降低鼻部发生变形的概率。 等[16]也认为，对称切开肋软骨皮质，采用对翻缝合技术固定于鼻中隔两侧，可有效地减少肋软骨弯曲。另外，将肋软骨浸泡于庆大霉素生理盐水中，减少与干燥环境的接触，也可减少软骨弯曲的程度。

本组患者的鼻中隔软骨量较少且薄，支撑力不足。笔者认为，若以鼻中隔软骨为基点，将鼻中隔延伸移植物双侧固定于鼻中隔软骨尾端，行常规的鼻中隔延伸扩展移植，会使支撑力本身就较弱的鼻中隔软骨难以抵抗延长软组织受到的反作用力，很大可能会使鼻中隔软骨变形，甚至塌陷，发生鼻尖下垂、尾端偏离、鼻小柱扭曲等现象，给术后效果的稳定性带来较大风险。陈小平等[3]也认为，短鼻患者的鼻软骨支撑结构本身就很薄弱，尤其是被切取软骨片的鼻中隔软骨根本就不具备抵抗鼻尖部软组织对软骨移植物的张力压迫。因此，笔者在手术过程中采用鼻骨为支点，将双侧鼻中隔延伸移植物的上端与鼻骨相连，下端与鼻小柱支撑移植物头端以榫卯结构相连，形成了以鼻骨、鼻小柱支撑移植物为“桥墩”，鼻中隔延长移植物为“跨桥结构”的桥型支架构建，较大程度缓解了鼻中隔软骨所承受的压力，增强了支架牢固性。术后随访中，本组患者无一例出现支架变形、垮掉，桥型支架表现稳定，患者满意度较高。本术式鼻中隔延伸扩展移植采用 2 块肋软骨片对称固定于鼻中隔软骨两侧，不仅使鼻软骨支架抗压强度优于传统的鼻中隔单侧软骨延伸扩展移植[11]，而且还能扩大鼻腔穹窿空间，改善鼻的通气功能[3,11]。但祝愿等[14]认为，若软骨移植物较厚，反而会减少鼻阀面积，影响通气。因此，肋软骨片的厚度应保持在合适的范围内。本次鼻小柱支撑移植的软骨片底端采用刀片切开深达 1.0 cm 的裂隙，形成断面如“人”字形，与鼻棘嵌合相接，构成牢固的鼻小柱支撑。头端与鼻中隔延伸移植软骨以榫卯结构相连，彼此相互交叉缝合，使鼻支架更为牢固。有研究表明，榫卯结构连接有助于强化整体支架与鼻中隔固定的稳定性，增加患者鼻尖突触高度，实现更好的鼻尖支撑，降低术后鼻尖变形的发生率[13]。另外，榫槽技术增加了组织的接触面积，有利于组织再生。

本研究鼻尖塑形采用缝合法或肋软骨移植物进行鼻尖突出度及长度的修饰。根据患者鼻部具体情况，可选择真皮组织或软骨膜形成“帽状”复合组织，缝合固定于鼻尖支架顶部。鼻尖移植物的使用，可使术后效果得以提升，不但增加鼻尖突出度，还可将移植物向尾端移动，进一步加强延长效果。本组部分患者选用膨体或硅胶假体行同期隆鼻术，不仅可垫高鼻背，使鼻背曲线变为直线，还可为鼻软骨支架提供有力的前方支撑，使鼻尖部向下旋转，延长鼻尖。鼻翼缘退缩的矫正采用肋软骨片加强外侧脚，或使用鼻翼缘移植物。对于皮肤凹陷部位，可采用软骨片或者软骨联合筋膜复合移植进行填充。

综上所述，挛缩鼻修复术是一项难度较大的鼻整形术，软组织瘢痕松解与支架结构的加强是手术的重点，其他辅助操作是进一步优化挛缩鼻外形的有益补充。对于鼻中隔软骨量少、较薄、支撑力不足的挛缩鼻患者，采用自体肋软骨构建桥型支架修复，不但可提供坚固的支撑，还可稳定松解的效果，术后鼻部形态自然美观，患者满意度较高。

参考文献：

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