学会这一招，轻松搞定筋膜悬吊

来啦，宝子们。传统面部提升手术会在颞部留下疤痕，耳后切口通常需要延长。为进行眼周抗衰老整容而重新定位眼轮匝肌会增加面神经损伤的风险。本回顾性队列研究是为了评估一种不需要在颞部做切口的手术方法。即：采用改良的浅层肌肉筋膜系统（SMAS）提眉术，包括三向（上、外、内）提肌及眶周脂肪注射进行年轻化治疗。Let’s go，我们一起来看下。

01

病例报告

开展了一项回顾性队列研究，对225名连续患者进行了临床评估，这些患者的治疗时间从2009年1月到2019年9月，治疗方案为次表浅肌肉筋膜系统单平面面部拉皮、三向矢量颈阔肌成形术，无需颞部切口。患者分为4组进行评估(表1)。这些组包括单独的面部拉皮；面部拉皮联合上睑成形术；面部拉皮和内窥镜额叶提升术；面部拉皮、上睑成形术和额叶提升术以及联合组。

所有患者均接受了次SMAS面提升术（图1至3）。在颧弓水平稍上方切断SMAS。皮肤切口长约3厘米。颧肌下及咬肌下皮肤附着被松解，SMAS瓣被上移。这个垂直向上的力线，使SMAS和颈阔肌提起。没有做颞部切口。”太阳**隆起”自然消退。

SMAS悬吊固定在深颞筋膜上方。颞肌腱膜从侧面折叠到胸乳突筋膜上，不升高。然后进行下颌下脂肪抽吸术，在间层中切除脂肪，并行内侧皮下颈阔肌拉平术（图3）。脂肪抽吸术采用保守方法，使用单孔4mm带刀片的吸引器，其孔朝向远离皮肤的方向。在颈部丰满的患者中，该手术有助于减轻颈部肿胀。对于瘦削或之前接受过下颌下脂肪抽吸术的患者，此方法可帮助形成组织平面并暴露颈阔肌边缘。通过直接切口去除颊脂垫。不会切除下颌腺。

在完成面部提拉术和颈肩部整形术后，脂肪被注射到SMAS层和皮肤之间未被剥离的皮下组织中。使用可吸收的悬挂螺丝进行内窥镜前额提升。次日早晨移除引流管。不需要敷料。

表1：患者数据。使用单因素方差分析比较各处理组之间的均值。用卡方检验对分类变量在各处理组中的百分比进行拟合优度检验。接受面部提拉、上睑成形术和额部提升术的患者比只接受面部提拉术的患者更有可能同时进行脂肪注射。在拉皮、上睑成形术和额部提升组中，选择进行激光换肤的人数比仅接受拉皮或拉皮加上睑成形术的人数更多。

图1：标记了拉皮切口。该切口“紧贴”耳前的三角窝，并在耳后稍微高于后耳垂处（用点划线表示）后面延伸。切口呈直角转弯，然后继续向发际线水平方向延长。在侧颈（橙色部分）进行吸脂术。在脸颊（洋红色部分）中，SMAS 和皮肤分层提起。最小化皮下组织剥离（绿色）。

图2：示意图显示用于固定上提SMAS到深颞筋膜的缝合线，该方法还使 垂直向前推进，完成了三向的第一矢量。侧向提供了第二矢量，通过颈皮瓣的肌肉皮肤推进。

图3：矢量3的示意图。在颏下吸脂和保守的颈间脂肪切除术之后，用连续的4-0 (, , N.J.)缝线在中线处缝合颈阔肌。

02

手术方法

眼轮匝肌保存术

这个重塑眼轮匝肌是咱们都公认的眶周年轻化方式。虽然有效，但该手术有时可能导致下睑退缩，可能会发生面神经颧支的眼轮匝肌分支损伤。保留眼轮匝肌和脂肪移植提供了一种更安全的替代方法。

单个平面垂直向量下SMAS平面提拉术

在面部提拉手术中引入更深层次的组织，进行次表浅肌肉筋膜系统（“深部SMAS层”或“深层平面”）提拉。在相对较强的SMAS上施加张力，不太可能被拉伸，避免对皮肤产生牵引力。通过释放并重新定位SMAS，连接组织、脂肪和皮肤的所有3层都被提升。

在皮肤和SMAS之间进行次层SMAS解剖，可以最小化对皮下组织的侵犯，从理论上讲，这有助于提高脂肪注射的存活率（图4和5）。只有使用单向矢量才能保留这一组织平面。需要针对皮肤和SMAS的单独矢量，则需要在皮下层面进行解剖，从而产生新的无用空间。预计超SMAS解剖术会降低该层面的血管供应，并因此减少脂肪吸收，而脂肪吸收取决于注入的脂肪与富含血管的组织之间的紧密接触。

在重新定位后，筋膜组织平面直接用缝线拉拢。这些不是悬吊缝合，后者容易导致起皱。固定点离抬高的组织越远，提升效果就越差，复发的风险就越大。小切口面部拉皮手术中常用的粗大永久性缝线，由于缺乏组织移动而用来补偿，不太可能保持住，并可能导致持久性的痛性肿块。无论缝线的直径大小，软组织都容易在缝线上变形；外科医生在后续手术中总是发现它们在组织中是松散的。没有深部组织释放，下颌缘的治疗可能不太有效。依赖皮肤紧缩的手术如果深层组织仍然松弛，可能会产生不自然的外观（例如侧扫、精灵耳畸形）。

韧带的松弛

SMAS悬吊固定线是否应该被释放这一问题一直存在争议。当病人对着镜子拉起面部皮肤时，她肯定没有释放固定线；但她可以用这种“手指提升”的方式来纠正软组织下垂。那么，为什么整形外科医生在进行组织复位时要释放固定线呢？

当然，没有外部手术选择；需要一个内部机制来提供提升。此外，韧带松弛不是在SMAS下层，而是在SMAS和皮肤之间的一个层次。韧带并没有真正被拉伸。它们更浅表的分支，是细小的终端延伸，在表层脂肪组织中形成树状分布，已经变弱了，使得软组织放松并下垂。皮肤收紧不足以纠正双下巴，因为它的弹性以及它不能对深层组织提供大量牵引力。只进行SMAS提紧而不松解保留性韧带，不可能期望给表层组织带来很大的垂直运动，因为这些韧带很强（释放时经常会发出响亮的声音）。需要松解的原因并不是它们已经变弱，而是因为表浅终端分支已经变细。只有通过提升SMAS，才能克服这些终端韧带的扩张，在此过程中，实际上使SMAS过度提升，在脂肪注射的帮助下，填充组织以产生对称性（图6）。诚然，从纠正其薄弱终端延伸所引起的缺陷的角度来看，释放如此强大的结构如保留韧带似乎具有反直觉性。重要的是，垂直提拉有逻辑依据，可以避免长期负面手术后遗症。

进注射医师交流群

脂肪注射

脂肪体积重建是面部抗衰老的重要组成部分，并且被85%以上的调查整形外科医生使用。虽然缺乏支持性测量来证明有效性，但最近的综述文章仍强调颧部脂肪悬吊用于中面部年轻化。口腔脂肪垫移植也被用来增加颧骨量。然而，标准化照片上颧突测量值没有净增长。考虑到可用于移植的脂肪量很少（约5毫升）以及缝合预期会减弱这种效果，任何益处都可能是微不足道的。只有在下颌角部脂肪注射已被证明可以为提升术患者提供持久的下颌角部体积增大。测量结果表明，在术后一个月时，下颌角部增大很可能会持续下去，这证实了移植脂肪的可行性（见图5）。

在面部提拉后提取脂肪并立即注射。将脂肪置于SMAS浅层可避免过度压迫。注射的脂肪可以掩盖由于SMAS提升和固定而引起的任何平坦效果。尽管许多外科医生在手术开始时就注射了脂肪，但作者更喜欢在面部提拉后提取和注射脂肪。这种顺序不允许随后打开组织平面并释放脂肪。面部软组织已经抬起，使得脂肪放置更加准确。

“宏量”脂肪注射技术要求在每个(钝头) 导管抽吸动作中，以低压注入约1毫升的脂肪，平行于颊部的面部充填通常在

在预先用含有肾上腺素的局部麻醉进行皮下注射的区域注入脂肪，确保任何血管都是小而收缩的。作者没有遇到因脂肪注射而产生的栓塞现象。由于眼轮匝肌和口轮匝肌上方没有自然存在的皮下组织，因此这些部位的脂肪注射立即位于肌肉层之下，而不是皮下。尝试更浅的注射可能会产生明显的肿块。

尽管有人担心脂肪肥大可能导致患者体重增加，从而导致面颊丰满，但作者认为，在平均脂肪注射量约为30毫升的情况下，没有观察到这种不希望的结果。

三向量整形术

在三个矢量中——上、侧、内，最大张力发生在下颌阔肌。虽然在单独的颏下脂肪切除术时仅使用1个矢量，但在面部提升与开放式颈部解剖结合时，可能会使用所有3个矢量。如果省略了中线提肌瓣手术，则会增加持续性颈阔肌带的风险。作者的方法与传统顺序不同，因为先进行下颌轮廓整形术（面部提升），从而使SMAS能够无限制地上移，并且连续到颈阔肌。

侧方颈阔肌缩小术与我们熟悉的紧致皮下组织/肌肉层并利用这一修复来提升覆盖其上的皮肤（图2）的理念相符，而不是仅仅依赖于皮肤张力，因为皮肤张力容易随时间推移而松弛。尽管一些外科医生认为开放手术入路会增加并发症的风险，开放性颈部切口（图3）手术已经重新引起了人们的兴趣。许多患者中，中线筋膜通常非常松动（红肿畸形的原因），仅用侧向牵引很可能无法使其充分紧绷。开放性颈部手术可以使间韧带脂肪暴露出来，并直接切除多余的脂肪（如果有的话）。避免过度切除下颌下脂肪至关重要，因为这可能会导致不美观的“眼镜蛇颈”畸形。

图4：这位51岁的女性在进行下SMAS拉皮、上睑提肌和下睑提肌手术（A，C）以及脂肪注射（18ml）、CO激光皮肤磨削术、内窥镜额部提升术和鼻尖成形术后两年（B，D）。她的颧突增加了4mm。使用 7.4.1成像系统（ 公司，新泽西州法利尔德）对照片进行了大小和方向校正。患者没有化妆。

图5：一位52岁女性接受SMAS下面部提升、上睑成形术、颏下脂肪切除术、脂肪注射（30毫升）、二氧化碳激光皮肤表面重塑和植入物隆下巴的右斜位照片。展示了她术前（A）、术后1个月（B）和术后6个月（C）的情况。颧突在1个月时增加，6个月时没有变化。现在，通过面部提升、脂肪注射和下巴增大的组合（C）创建了一个令人满意的S形曲线。泪沟已消除，黑眼圈得到改善。右侧下颌线的痣已去除，留下一小块疤痕。照片在大小和方向上相匹配。患者没有化妆。

图6：在SMAS下剥离提升中，SMAS从韧带附着处分离，使其可以与皮肤及其中间的脂肪一起提升。这种释放使组织具有更大的活动性，并且去除了皮肤的张力，将其放在不那么有弹性的SMAS层上。在下SMAS提升术中，还保留了皮肤和SMAS之间的皮下层完整性，从而优化了注射脂肪的存活率。脂肪被注入到皮肤和SMAS之间未受干扰的平面内，从而使脸颊向外（径向）扩张。这一体积替代使脸颊恢复得更丰满、更圆润。同时对脸部其他区域进行注射。

03

研究结论

SMAS下剥离结合脂肪注射，安全地结合了使用三向肌层皮瓣提升进行眼周和颈区年轻化的优势，并恢复了丢失的面部体积，去除了颞部切口可见的传统拉皮手术疤痕的一部分。在本系列研究中，约有7%的患者需要进行二次整容手术。建议进行包括面部体积评估的长期研究。

ok，今天的研究介绍先到这里，记得看完后点“在看”支持一下哦~

END

参考文献：

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