下颚骨修复 牵张成骨重建下颌骨节段性缺损术后数字化种植修复的3年回顾性病例系列研究

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作者：詹璐，杨雨菲，罗依麟，满毅，屈依丽，四川大学华西口腔医院

下颌骨处肿瘤、外伤、炎症与先天发育不良常需要通过下颌骨节段性切除进行治疗，该方式会引起骨量缺损，造成患者面部畸形与咀嚼、发音等功能缺陷。如何精准实现颌骨重建与功能恢复仍然是口腔临床医生面临的一大挑战。

自体骨移植是颌骨重建最常使用的方式，但存在移植物坏死、感染及供区术后并发症的风险，而输送盘牵张成骨术（ disc ，TDDO）是一种行之有效的颌骨重建替代方案，其在颞下颌关节重建中也有广泛应用。此项技术通过使用原位骨来恢复骨的连续性，以避免开辟供区，减少手术创伤同时实现软硬组织再生。术后可通过牙种植恢复患者咀嚼功能。但目前有关运用牵张成骨技术重建颌骨后的骨量恢复情况与种植修复后软硬组织的变化仍鲜有报道。

在种植专科的临床实践中，部分病例由于新生骨位置不适用于种植或骨量不足，重建后的种植修复往往较为棘手，并仍然可能有修复空间不足或角化黏膜宽度与前庭沟深度不足等问题。因此，在切除性手术和颌骨重建前，临床医生有必要进行多学科协作，充分考虑患者肿瘤切除后的骨量、修复空间、软组织情况，合理设计颌骨重建与种植修复治疗方案。同时，数字化手段可为患者提供个性化的精准治疗。

本研究介绍了应用TDDO重建下颌骨节段性缺损术后，为患者进行多学科序列治疗与数字化种植修复的治疗效果，并分析了种植术前颌骨重建骨量及种植修复后种植体周围软硬组织变化的随访结果。

1.资料和方法

1.1一般资料

本研究设计为病例系列研究。纳入标准：①下颌骨曾应用TDDO重建颌骨；②下颌牙列缺损。排除标准：①患有影响种植外科手术的全身系统性疾病且控制欠佳；②患有未控制的牙周炎；③随访失访者；④吸烟＞10支/d。最终纳入2016年10月—2021年8月间于四川大学华西口腔医院种植科收治的应用TDDO进行颌骨重建术后的患者共4例，其中男性3例，女性1例，年龄为16~42岁。

1.2治疗方法

以典型病例为例对治疗流程进行介绍。患者女性，16岁，因右下颌肿胀入院，无系统疾病史，曾因右下颌成釉细胞瘤多次行刮治术，考虑为右下颌成釉细胞瘤复发（图1A）。患者于颌面外科行右下颌骨部分切除术，在术中植入颌骨牵引器（型号：X0402-L1；宁波慈北医疗器械有限公司，中国）（图1B）。患者在7d的延迟期后，以每日2次、每次牵张0.5mm的速度进行牵张，每月拍摄全景片进行复查。16周的牵张固定期后，全景片示颌骨重建长度为32mm，双侧下颌骨形态基本对称，骨质未见异常改变（图1C），进行手术取出牵张成骨器并进行坚固内固定（图1D）。锥形束CT检查提示，骨皮质已形成，已重建可供种植体植入的颌骨高度（图1E、F）。

1.2.1术前评估与准备

种植术前对患者进行口内检查、锥形束CT检查及口内光学扫描，使用 CADV 3.软件（公司，德国）进行虚拟排牙。由于患者右上颌后牙伸长（图2A），经正畸科医生会诊，选择进行正畸治疗压低对颌牙，并拔除14牙排齐牙列。在正畸软件（公司,丹麦）上模拟正畸后目标位。正畸治疗进行4个月后，上下颌牙移动到达目标位（图2B）。

1.2.2数字化种植外科流程

虚拟排牙后，使用Trios 修复设计软件（公司，丹麦）根据修复体理想位置设计种植体位置与轴向（图2C、D），测得当种植体平台位于牙槽嵴顶下3mm时，垂直修复距离与骨宽度分别为8.0mm和7.5mm，应用软件（公司，比利时）根据理想修复轮廓设计截骨导板（图2E）。

术中进行邻牙龈沟内切口与牙槽嵴顶切口，翻全厚瓣，充分暴露牙槽嵴顶，使截骨导板就位，使用超声骨刀（公司，中国）沿截骨导板边缘去除多余骨量（图2F），在外科导板全程引导下在46与47位点分别植入1枚种植体（公司,瑞士）（图2G），大小分别为4.1mm×10.0mm、4.8mm×10.0mm，在种植体表面螺纹暴露区域植入自体骨与骨替代材料-Oss0.5g（公司,瑞典），并覆盖胶原膜Bio-Gide膜（13mm×25mm，公司,瑞典），随后，在减张、无张力状态下严密关闭创口。

术后在Trios 修复设计软件（公司，丹麦）中以光固化立体造型术（，STL）文件格式导出术前种植体位置与口内模型数据，并导入术后CT数据，按照种植体影像重建术后种植体位置，同样以STL文件格式导出术后种植体位置与口内模型数据。采用3-matic软件（公司，比利时）重叠口内模型数据后，在“part ”模块中生成术前与术后种植体位置偏差的三维热图，显示种植体整体位置偏差约为0.5mm（图2H）。

1.2.3角化黏膜增量流程

种植术后5个月，测得牙槽嵴顶角化黏膜宽度为1.5mm（图3A），拟应用异种胶原基质和条带技术进行角化黏膜增宽。保留冠方0.5mm的角化黏膜组织，翻起半厚瓣，将其根向复位，T型褥式缝合固定，从上颌腭部获取长度可覆盖切口边缘、宽度为2.0~3.0mm、厚度为1.0~1.5mm的角化组织移植物，将其移植于半厚瓣边缘的冠方，交叉缝合固定（图3B）。

之后将异种胶原纤维基质（）（15mm×20mm；公司，瑞典）修剪为可覆盖骨膜面的大小，交叉缝合固定（图3C）。术前根据虚拟排牙设计，打印制作颊侧带翼临时修复体，术后佩戴4周以维持前庭沟深度（图3D）。

1.2.4最终修复

使用口内扫描杆对患者进行口内扫描，获得光学模型。应用Trios 修复设计软件设计个性化基台与修复体。将获得的数据输出至加工设备，完成基台切削与修复体制作。将基台与修复体准确戴入口内，检查邻接是否合适，正中咬合调整为轻接触（图4）。

1.2.5随访

患者每年进行定期随访，每次复诊均拍摄平行投照根尖片测量近远中边缘骨吸收量，使用牙周探针（Hu-公司，美国）测量种植体周探诊深度与角化黏膜宽度（图5）。

1.3主要观测指标

1.3.1牵张成骨术后颌骨重建长度

牵张期开始至结束时输送盘骨段移动的距离。

1.3.2牵张成骨术后理想种植位点的颌骨高度和可用骨高度

术前根据对颌牙排列应用Trios 设计软件设计理想修复体位置与种植体轴向和位置，以种植体为轴心，在颊舌截面测量颌骨冠根方间距离，即颌骨高度。对于截骨病例，可用骨高度为虚拟种植体的平台至颌骨最根方的距离（图6）；对于不截骨病例，可用骨高度为颌骨高度。

1.3.3牵张成骨术后理想种植位点牙槽嵴顶下1、2和3mm处的骨宽度

术前根据对颌牙排列，使用修复设计软件设计理想修复体形态、位置与轴向，然后在软件中设计虚拟种植体位置与轴向。以种植体为轴心，在颊舌截面测量牙槽嵴顶下1、2和3mm处的骨宽度。

1.3.4植入扭矩

植入过程中通过对应系统的扭矩扳手进行测量。

1.3.5种植体周边缘骨吸收量

在平行投照根尖片中，测量种植体平台的近远中边缘位点至种植体与骨首先接触位点的冠根向距离（D），将修复后即刻的D0与修复后每年随访时测得的Dx相减，得到当次随访的边缘骨吸收量。

1.3.6种植体周探诊深度

使用牙周探针测量种植体正颊、近中颊侧、远中颊侧、正腭侧龈缘至种植体周龈沟底的距离。

1.3.7角化黏膜宽度

使用牙周探针测量种植体正颊侧龈缘至膜龈联合的距离。

1.3.8种植存活率与成功率

随访3年后，根据种植体是否仍然存在于口腔内判断种植存活率；通过是否存在临床动度、种植体周放射性透射影，植入1年后种植体周牙槽骨年平均吸收量，是否存在疼痛或感染等并发症，美学效果及相关标准（标准和Zarb标准）判断种植成功率。

1.4统计学分析

应用.2软件对主要观测指标进行描述性统计分析，以均数±标准差（x±s）表示。

2.结果

本研究共纳入4例下颌骨节段性缺损并进行TDDO的病例，随访时间为36~50个月，颌骨切除原因均为下颌骨成釉细胞瘤，术后缺失牙齿数目为3~4颗，每例患者种植位点数均为2个（共8个），最终修复设计为种植体支持式固定修复桥。其中2位患者进行了正畸压低对颌牙治疗及截骨术，3位患者进行了角化黏膜增量手术。患者基本信息见表1。

表1患者基本信息

术前通过影像学分析，得出颌骨重建后的颌骨长度为（23.65±61.11）mm，种植位点颌骨高度与牙槽骨宽度如表2所示。术中测量所有位点植入扭矩，均达到35N/cm。种植体边缘骨吸收量从修复后第1~3年分别为（0.93±0.83）mm、（1.16±0.80）mm和（1.38±0.74）mm；修复后第3年种植体周探诊深度为（2.50±1.08）mm；角化黏膜宽度为（2.50±1.08）mm。所有病例均未见肿瘤复发征象，种植修复体完好，邻接与咬合情况良好。随访3年，种植存活率为100%，1个位点出现种植体周围黏膜炎，种植成功率为87.5%。

表2理想种植位点骨高度、可用骨高度与牙槽嵴顶下1、2和3mm处的骨宽度（mm）

来源：詹璐,杨雨菲,罗依麟,满毅,屈依丽.牵张成骨重建下颌骨节段性缺损术后数字化种植修复的3年回顾性病例系列研究[J].口腔颌面外科杂志,2022,32(02):110-117.